山东临沂：医药价格监测助力医保改革

中国经济导报、中国发展网  徐之骏、记者尹明波报道  山东省临沂市紧跟国家、省关于医疗服务价格改革的步伐，立足医药价格监测职能定位，主动适应经济发展新常态，通过加强对医疗服务和药品价格监测，掌握了解医药价格变动情况，及时预警分析和采取相应措施，提高医药价格改革和基金监管调控的科学性和时效性，努力拓宽价格监测工作范围， 推动工作创新，积极探索市级医药价格监测模式，为深化医保制度改革提供了强劲助力。

“临沂市价格监测与基金监控中心是临沂市委编办批准成立的正科级事业单位，核定编制33名。”据临沂市医保局副局长张洁介绍，中心主要承担全市药品、医用耗材和医疗服务价格监测、分析和信息发布，市直参保单位及个人缴费基数、人数核定工作和医疗保障资金的监控、稽核，及参保缴费和待遇支付方面投诉举报受理等职责。张洁告诉记者，2021年，临沂市基本医疗保险参保人数达1080万人，基本医疗保险基金总收入158.3亿元，总支出165.66亿元，累计结余90.03亿元。

精心测算，助力改革

临沂市医药价格监测，通过调取各医疗机构财务系统和his系统的数据，现场监测2018-2020年三年医疗机构收支、财务审计报告，测算医疗服务各项数据，为价格动态调整提供必要参考依据。

强化采集，测清底数。通过医保大数据和医疗机构现场采集、调取数据、分析比对等方式，对全市二级以上公立医疗机构医疗服务价格进行了全面监测。以省级医疗服务价格项目比价关系为权重，经测算和比对，该市现行三级公立医疗机构医疗服务价格标准平均值是957元，为同级省属公立医疗机构的78%，有3870项价格等于或低于同级省属价格的80%，占全部医疗服务价格项目的82.27%。通过与省级、周边省份和地市的价格比对，摸清了全市医疗服务价格底数，掌握了医疗服务价格定位区间，为医疗服务价格动态调整提供了依据。

分析数据，测清成本。选取17家二级以上公立医疗机构进行信息数据采集、测算、分析。经审核分析，3年平均医疗服务总成本为86.53亿元，其中三级公立医疗机构56.90亿元，二级公立医疗机构29.63亿元。根据成本修正定价法，分析各医院单项成本占省定价格比值，占比最高的为临沂市人民医院77.88%，占比最低的为临沂市康复医院50.61%。17家医院成本平均占比66.31%，三级医院成本平均占比71.58%，二级医院成本平均占比63.44%。通过成本测算，初步确定出定价区间。

综合评定，测清条件。经测算，临沂市二级以上公立医疗机构2020年度以技术劳务为主的医疗服务收入（不含药品、耗材、检验检测收入）占医疗总收入比31.4%，低于40%的标准。按照国家、省要求，动态调整经过测算，符合临沂市设定的启动指标。根据医疗服务价格管理行政科室指定的调整方案，按2018年至2020年平均测算，确定调价总量，全市公立医疗机构医疗服务总收入一年上调2.42亿元，下调2.08亿元，调价净额0.34亿元，价格监测真正做到了为价格改革支撑、开路。

监测疑点，助力稽核

价格监测是医保基金稽核工作的基础。临沂市坚持以价格稽核为重点，通过价格监测，发现疑点，组织稽核，追回或拒付医保基金，为医保基金监控提供必要的基础支撑，守护好人民群众的“救命钱”。

监测疑点。通过分析比对历年医保基金违规使用情况，将不合理收费、串换项目（药品）、不规范诊疗、虚构服务等5大类纳入重点监测，查找超标准收费、重复收费、串换收费、高套收费、自定项目收费、不合理收费等违反价格规定的疑点信息，实施现场稽核，追回来医保基金。

设定规则。形成稽核规则，确认对违规情形的认定，定期对医保系统结算数据进行筛查。坚持边排查边治理边规范的理念，在基金监管部门排查违规情况的同时，更注重对照问题、分析原因，帮助医疗机构规范诊疗服务和收费行为，助力提升医疗机构内部控制和精细化管理质量。

智能运用。加快智能监控系统对接医疗机构，实现二级以上公立医疗机构全覆盖，设定40条价格规则，每月审核监控数据，对发现的疑点数据及时推送至医疗机构核实。通过线上线下两个监测途径，医药价格监测工作对全市药品、医用耗材及医疗服务价格的价格及管理进行全方位监测，为临沂市医疗保险事业发展和前行提供决策依据，取得了良好效果。

重点监测，助力集采

目前，临沂市共执行国家和省级287个药品、17个耗材集采品种落地任务，价格监测工作为品种落地提供真实详情。

通过挂网平台数据监测和到医疗机构现场调取数据等方式，临沂市重点监测供应不到位或价格异常情况，并及时推送给医药招标采购科室解决处理，为保障全市药品、医用耗材集采品种保价保量供应提供了有效支撑。

同时，通过监测数据，分析药品、医用耗材集中带量采购对本市患者医药费用支出的影响。根据监测数据测算，该市年均降低患者支出1.27亿元。

张洁坦言，临沂市创新实施医药价格监测工作，已经取得明显成效。一是探索建立了医药价格监测机制。通过医保信息系统和医疗机构his系统数据监测，科学设置监测指标，重点对用药范围广、用量多、占用医保基金大的医药品种进行监测，全面监测医疗机构医药价格、费用变化、基金支付等改革运行情况，形成了较为完整的监测机制。二是发挥了医药价格监测的支撑作用。根据出台的《临沂市医疗服务政府定价价格（成本）监测办法（试行）》，通过对价格监测、成本监审结果的运用，让价格调整决策有了充分的依据，同时有力支撑了医保基金稽核工作。三是拓展了价格监测职能。强化价格监测结果的运用，对医疗服务价格项目新增或价格调整进行跟踪监测，监测发现价格畸高畸低的情况要采取干预措施，实行医院价格责任考核，将价格监测考核评估，从单纯的观察发现功能拓展到一定的监督管理功能，为医疗服务价格改革的顺利推进提供了制度保障。

目前，临沂市共有医保定点医药机构8513家，其中公立医疗机构5576家，定点零售药店2358家。据统计，2021年，该市通过价格疑点信息开展稽核，追回或拒付医保基金2.8亿元，占总追回或拒付金额的67%，价格监测成为稽核工作的重要手段和依据。