广东以信息化助力医保高质量发展 用系统服务保障民生

中国经济导报、中国发展网讯  粤医保、记者皮泽红报道   8月26日 ，广东全面应用国家医保信息平台总结会在珠岛宾馆召开，会议总结了广东完成国家医保信息平台试点工作情况，展示了信息平台应用成果。 广东省医保局党组书记、局长肖学同志在会上介绍，作为国家医保信息平台第一批上线试点省份，广东全力推进全省上线工作，在短短10个半月内，实现了国家医保信息平台在全省21个地市的整体落地、全部上线、全面应用，标志着广东医保信息化水平迈上了标准化、集约化、一体化的新台阶。

以智能化夯实医保高质量发展基础

国家平台的全面运行，促进了医保业务的统一规范，全面实现了大经办、大服务、大治理、大协作、大数据、大支撑的目标，为医保高质量发展提供了有力的信息化支撑。一是规范高效“大经办”，通过系统，让医保经办服务可纵向下沉到社区、到两定，横向实现“跨省通办”“省内通办”，实现医保业务全时段、全地域、全覆盖的办理。二是便捷可及“大服务”，通过国家医保服务平台APP，政务服务网，粤省事、粤医保小程序等多种渠道，为参保群众提供丰富便捷的医保服务，实现公共服务事项在线办、群众零跑动。三是智能精准“大治理”，构建医保智能监管和宏观决策信息化支撑体系，助力医保治理现代化，增强医保基金使用安全性、规范性和有效性。四是融合共享“大协作”，国家平台的上线，实现了医保跨区域、跨层级、跨业务、跨部门、跨系统的信息共享、业务协同和服务融通。五是在线可用“大数据”，实现全省医保大数据的聚合贯通、深度挖掘及在线应用，提升医保一体化经办、便捷化服务、智能化监管和科学化决策能力。六是安全可靠“大支撑”，依托省数字政府能力底座，按照国家医疗保障平台规范，国家平台的建成和全面应用，能够为数据共享、业务协同、资源整合和服务开放提供安全可靠的技术保障。

以标准化促进业务规范

一是实现了医保“三大目录”精细化管理。依托全国统一的医保信息业务编码，广东统一拆分全省医疗服务价格项目，率先实现国家、省和医疗机构收费编码“三码合一”。健全医保目录管理机制，第一次出台全省准入法统一管理的诊疗项目、医用耗材目录，进一步规范医保目录支付范围。自8月15日起，全省统一切换新版医保药品、医用耗材、诊疗项目目录编码，形成了医保结算的“通用语言”。二是促进了医保经办服务便捷化。依托国家医保信息平台，广东对各地市经办业务办理流程严格把控，统一全省医保经办政务服务事项；实现18项高频事项“跨省通办、省内通办”；全面实现省内、跨省异地就医门诊医疗费用直接结算。三是增强了医保基金监管智能化。依托国家医保信息平台，通过大数据模型及智能审核规则库，及时筛查出疑点数据，精准定位虚构就诊记录等复杂隐蔽的违规欺诈行为，为打击欺诈骗保提供有力数据支撑。通过信息系统与业务合力，2021年上半年，全省检查定点医药机构2.35万家，处理违法违规机构5059家，追回医保基金1.82亿元，有效保护了参保人的“救命钱”。四是探索了医保基金收支管理集中化。依托国家医保信息平台，广东新冠疫苗采购及接种费用实现省级“统一预付、统一审核、统一结算”，大大提高了结算准确度和效率。截至目前，共筹集医保专项资金135.41亿元，已经完成拨付124.55亿元，清算90亿元。疫苗采购及接种费用省级统收统支，为基本医疗保险省级统筹积累了宝贵的经验。

以信息化提升就医购药便捷度

国家医保信息平台上线后，为广东1.1亿参保人、3万余家定点医药机构提供了统一、高效、兼容、便捷、安全的医保服务。目前，全省日均门诊、住院结算量超100万人次，门诊结算0.7秒、住院结算仅1秒，性能达到旧系统的4-5倍，保证了全省的就医结算高效稳定。另一方面，依托国家医保信息平台，我们不断拓展医保电子凭证的服务深度和场景应用广度。参保人通过医保电子凭证，可进行参保信息查询、个账余额查询、异地就医备案、扫码就医购药、线上结算等，实现医保业务全流程“网上办”“码上办”“不见面办”，做到“信息多跑路，群众少跑腿”，持续为参保人带来更加安全、高效、便捷的医保线上服务。同时，异地门诊医疗费用直接结算是群众呼声最高的“痛点”，也是推进医保工作的一个“难点”，广东医保系统依托全省上线国家医保信息平台，加大对异地就医门诊医疗费用直接结算工作的部署力度，加强业务办理要求规范，全力推进异地就医门诊医疗费用直接结算工作落地。目前，广州、汕头等20个地市已开通省内异地就医门诊医疗费用直接结算服务，跨省异地就医门诊医疗费用直接结算服务也将于近期有序推开。