减少患者病痛和经济“双重压力”

中国经济导报 中国发展网记者 | 荆文娜

为贯彻落实今年《政府工作报告》中关于推进门诊费用跨省直接结算的部署，进一步解决人民群众跨省异地就医结算遇到的“急难愁盼”问题，近日，国家医保局、财政部联合下发《关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知》（以下简称《通知》），在加快推进普通门诊医疗费用跨省直接结算基础上，开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作。

至此，在继住院费用跨省直接结算、门诊费用跨省直接结算实现之后，门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作让异地就医的患者在看病就医过程中又迎来了一项“少跑腿”的惠民政策。

门诊慢特病跨省结算试点定下时间表

跨省异地就医直接结算是一项重要的民生工程。中国经济导报记者了解到，以肺癌患者为例，检查及用药费用从几千元到几万元不等，放化疗也需要几千元到上万元，且需长期用药。如患者在异地就医时无法进行即时报销，将使家庭面临巨大的经济压力。而实现异地就医直接结算后，让数据多跑路、群众少跑腿，不仅有效缓解了患者异地就医时垫付资金的压力，也让深受病痛困扰的患者省去了报销的繁琐环节。

为此，此次门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点将高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病纳入试点范围。《通知》要求，2021年底前，每个省（自治区、直辖市，含新疆生产建设兵团，以下统称省）至少选择一个统筹地区开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点。此次试点将在已开通普通门诊医疗费用跨省直接结算的定点医疗机构中优先选取诊疗水平高、管理规范，并完成医保疾病诊断、医保药品、医疗服务项目、医用耗材、门诊慢特病病种等医疗保障业务编码贯标的定点医疗机构开展试点。

国家医保局相关负责人介绍，在报销政策方面，为了兼顾各地病种范围差异，门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算时，会使用全国统一的门诊慢特病病种代码及病种名称，暂按项目付费方式进行结算。结算时，执行就医地的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地的医疗保障基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关规定。就医地有相应门诊慢特病病种限定支付范围的，执行就医地支付范围；没有相应门诊慢特病病种限定支付范围的，定点医疗机构及接诊医师要遵循相关病种诊疗规范及用药规定合理诊疗。参保人员同时享受多个门诊慢特病待遇的，由参保地根据本地规定确定待遇计算规则。

住院费用直接结算成为跨省异地就医直接结算“先遣军”

事实上，门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点是跨省异地就医直接结算工作的进一步深入和细化。为推动跨省异地就医直接结算这项惠民政策尽快落地实施，近年来，我国出台了多项支持跨省异地就医直接结算的政策。尤其是2017年，国务院常务会议发布消息称，截至当年9月底，全国所有省份和统筹地区已全部接入国家异地就医结算系统并联网运行，覆盖全部参加基本医保和新农合人员。同年12月，人社部与财政部联合发布《关于规范跨省异地就医住院费用直接结算有关事项的通知》，对定点医疗机构、备案手续和流程、退费管理等方面做出规定，并明确异地就医跨年度费用结算办法。此后，不少地方的跨省异地就医直接结算工作取得立竿见影的效果。

在京津冀地区，有跨省异地就医需求的参保人员，按参保地相关规定进行跨省异地就医登记备案后，可从公布的名单中选择定点医疗机构就医，实现跨省异地就医住院医疗费用直接结算。人社部数据显示，截至2017年12月31日，京津冀跨省异地就医住院医疗费用直接结算定点医疗机构达到1093家，其中北京683家，天津147家，河北263家。2018年，全国跨省异地就医住院费用直接结算132万人次，是2017年的6.3倍。

尽管如此，从数据也可以看出，跨省异地就医直接结算工作探索前期，实现异地直接结算的多为就医住院的直接结算。

地区间报销政策不同是门诊费用跨省直接结算难点

随着我国人口流动和人口老龄化的进一步加速，群众跨省异地就医的需求不断增加。国家医保局相关负责人介绍，跨省异地就医直接结算包括住院费用跨省直接结算和门诊费用跨省直接结算。其中，门诊费用跨省直接结算又包括普通门诊费用跨省直接结算和门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算。

据了解，2016年，我国启动住院费用跨省异地就医直接结算。2018年，长三角地区开始探索门诊费用跨省直接结算，西南五省、京津冀地区也相继推进。2020年，国家医保局、财政部联合印发了相关试点文件。从今年2月份开始，全国27个省份的189个统筹地区可依托国家异地就医结算系统统一开展普通门诊费用跨省直接结算试运行，开展普通门诊费用跨省直接结算的地区正在一步步扩大。

门诊费用跨省直接结算是今年《政府工作报告》的重点任务之一。数据显示，今年1~6月份，全国门诊费用跨省直接结算达339万人次，涉及医疗费用8.48亿元，基金支付4.65亿元，全国门诊费用跨省直接结算已超过去年全年的结算规模。

不过，国家医保局相关负责人强调，门诊费用跨省直接结算工作的推进难度要大于住院费用直接结算。原因在于门诊就医和结算频次远高于住院，而且医保门诊报销政策在不同地区存在差异。

“跨省直接结算要在各地保障范围、方式和水平不同之中求同存异，这对结算规则和结算服务提出了极大考验。”这位负责人表示，目前，全国统一的医保信息平台建设正在推进中，以往各地医保和医院信息系统建设标准不统一，需要逐一改造接口，参保人如果没有进行备案、中断缴费、社保卡未激活或所在市县和医药机构未开通门诊直接结算，都会导致结算失败。下一步，针对这些难点、堵点问题，相关部门将逐步解决各地医疗保障发展不平衡、不充分的问题，全力推进门诊费用跨省直接结算工作，让更多的参保人享受到跨省医疗费用直接结算的便捷。