山东兰陵：多措并举切实做好医保基金监管工作

中国发展网  山东省兰陵县医疗保障局时刻牢记“心中有党、心中有民、心中有责、心中有戒”的宗旨，诚心诚意搞服务，凝心聚力抓监管。在“三声四到”服务引领、“三亮、三比、三创”内强素质的基础上，着重强化医保基金的监管，加大巡查力度，克服监管稽核人员少、医保定点医疗机构多、监管任务繁重等困难，集中力量对医保领域的违规行为进行专项整治行动，取得了显著成效。

加大宣传，守法意识得加强

在《医疗保障基金使用监督管理条例》五月一日正式实施前，今年四月份集中开展“《条例》宣传月活动”。

召开各定点医疗机构负责人、医保主任参加的宣传月启动会议，详细解读《条例》的产生背景、过程、主要内容和实施后的跟进措施。着重强调定点医疗机构守法经营，规范诊疗，合理使用基金。会上共同观看医保领域的违规行为及处理结果视频，教育警示定点医疗机构违法必究。

召开面向广大参保群众的宣传《条例》现场会，在兰陵文化广场树立宣传牌匾、发放宣传彩页、明白纸，现场讲解、答疑解惑等方式，让广大参保群众更好的了解医保政策、享受医保服务，同时避免被误导。

利用过街宣传条幅，医保单位电子屏，窗口醒目宣传画、标识、标语，广播、电视、网络视频等多媒体宣传方式，加大宣传力度、广度、深度，形成社会合力，共同促进整体守法医疗、合法利用医疗保障基金意识的提高。

专项整治，违规行为得遏制

为切实维护医保基金安全、守护好人民百姓的“看病钱、救命钱”，四至六月份先后开展了多个专项整治行动。

整治定点医疗机构“外检”项目尽早管。针对部分医疗机构外送检查项目出现的不规范现象，抽调专业人员现场查看、调阅电脑，重点检查外送检查项目送检机构的资质、合同、具体检查项目、收费、报告结果、报告单的传送、有否中介机构、财务报表等内容，全面掌握“外检”信息，为后续整改、追缴违规资金打下坚实基础。

整治针对“扶贫人员和老人”牟取不当利益的乱象动真格。“两不愁、三保障”本为党和政府惠及万千扶贫人员的政策保障，却被个别医疗机构打着扶贫的幌子，借机敛财。通过虚假宣传、减免费用、挂床住院、车接车送等手段诱导部分体弱多病的贫困人员和年龄较大的老人住院，通过小病大治，不正当收费等手段，套取医保基金。兰陵县医保局依据群众举报、病历审核、现场检查等方式及早发现问题苗头，创造性的率先展开行动，通过智能监控、大数据比对、人工查阅等措施分乡镇在全县范围内筛查出2020年度住院次数较多、住院费用较大、多家医院住院较频的患者，逐乡镇进村入户调查落实，掌握详实的调查材料，为后续的整改、行政处罚等处罚措施提供无懈可击的依据。至6月10日国家医保局召开全国视频会议，重点强调打击针对扶贫人员套取医保基金的违法行为，兰陵县医保局已基本完成阶段性的调查取证和处罚收缴工作，针对医保扶贫领域的查处行动走在了前列。

据实收缴违规资金不手软。针对审计部门审计出定点医疗机构的违规报销资金，兰陵县医保局通过下发通知、收集证据、促改促收，确保将违规资金全额收缴。

总额预付控费早布局。部分定点医疗机构1-5月份预付费用超支较明显，给医保基金的合理、规范运行带来隐患。兰陵县医保局依据“量入为出、总额控费、略有结余”的医保政策和医保协议的相关规定，于六月中旬召开相关医疗机构负责人视频会及现场约谈相关医疗机构负责人，详细了解基金超支情况，分析超支原因，促其合理使用医保基金。由于新冠肺炎疫苗、核酸检测费用支出及医疗费用自然增长、慢性病确认、跨区域报销等费用的增长，给医保基金的安全、足额使用带来严峻挑战，只有多方控费、合理使用才不致带来更大的风险。

严肃惩治，基金安全得强化

通过专项整治行动，采取约谈、下达整改通知、收缴及加倍追缴违规资金、行政处罚、通报等措施，已对多家违规定点医疗机构进行处罚，共收缴违规报销基金近五百万元，有力避免医保基金损失，有效震慑医疗保障领域的违法行为，确保医疗保障基金安全、高效运行。

审时度势，切实防患于未然

针对其他地区可能出现大的舆情影响，兰陵县医保局重视舆情关切，6月26日召开定点医疗机构舆情通报会议，通报其他地区舆情，强调合法守信使用医保基金，强化基金监管。会后即刻实施基金守护行动专项检查，采取“四不两直”、“飞检”等方式突击检查定点医疗机构，严格防范类似其他地区舆情欺诈骗保等事件的发生。（山东省兰陵县医疗保障局 付军）