慢病死亡率高达88.5%，急需降本增效补短板

中国经济导报记者 | 荆文娜

3亿、6亿、1.2亿、1.4亿，根据有关调查数据，我国目前现有高血压、血脂异常、糖尿病和慢性肾病患者数量庞大。

前不久发布的《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》显示，2019年我国因慢性病导致的死亡人数占总死亡率的88.5%，慢性疾病已成为威胁我国居民健康的重要隐患。

如此庞大的慢性病患者数量显示出我国慢性病领域仍然存在着巨大的、未被满足的临床需求以及沉重的疾病负担。随着我国老龄化进程加速，慢性病发病率和死亡率逐年升高，慢性病治疗费用占医保费用支出的比例不断增大。国务院办公厅于2017年2月印发了《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知》，指出要充分发挥国家慢性病综合防控示范区的典型引领作用，提升各地区慢性病防治水平。过去几年，在加强慢病管理方面各地都进行了许多有益探索，但究竟管得如何？怎样才能管得更好？还需有关方面大胆尝试突破。

管得如何？看实效

山西的张阿姨患有糖尿病近20年，患病以来一直未签约家庭医生，因此控糖效果并不理想。其家属告诉中国经济导报记者，由于没有专业指导，加之张阿姨管不住嘴，最近因糖尿病诱发了脑梗，导致右边身体行动不便。事实上，在地方基层，像张阿姨这样因某种慢性病管理不力诱发其他并发症的情况较为普遍。

由于健康知识科普不完善和基层医疗水平存在差距等原因，县域基层的慢性病防控形势较为严峻。北京大学第一医院心脏中心主任霍勇向中国经济导报记者表示，进入新世纪以来，以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病为代表的慢性病成为威胁人类健康的重要公共问题。“我国慢性病现状不容乐观，呈现发病率高、致残率高、死亡率高、卫生费用支出率高和控制率低的‘四高一低’现象。”据统计，慢性病导致的疾病负担占总疾病负担的近70%，导致的死亡率也是占比最高的。这也正是慢性病管理需引起足够重视的原因。

“慢病诊治是场持久战，分级诊疗工作还需继续深入推进。虽然分级诊疗已提出多年，但大多数患者仍直接选择到上级医院就医。社区卫生服务利用率低，存在重检查轻干预的现象。”霍勇表示，由于我国医疗资源分配不均，防治机构缺乏绩效考核和强有力的监管，导致慢病相关的监测水平在乡县级疾控机构落实程度较低，成为我国健康防控体系的短板。

当然，在慢病管理的地方实践中，也不乏落实到细节、成效明显的大胆探索。近日由国家卫生健康委组织起草的《长期处方管理规范（试行征求意见稿）》面向社会公开征求意见，这被看作是以长处方撬动慢病管理和基层医疗进一步深入推进的一剂良药。事实上，早在2015年，上海市人社局和原卫生计生委就联合发布了《关于开展本市医保慢性病长处方试点工作的实施意见》，要求在长宁等部分区县的家庭医生签约服务中试点长处方服务，各社区自主规定可配长处方药品，处方期限1~2个月。据了解，目前上海市使用长处方的患者占比较多。而目前我国现行的2007年《处方管理办法》中规定，处方一般不超过7日用量。

2016年，深圳市也展开长处方试点工作。2020年，相关科研组织对深圳市罗湖区社区健康服务中心慢性病长处方试点工作进行调研后得出一个重要结论：实施长期处方最大的变化是患者减少了在社区康复中心的就诊次数，慢病患者下沉转诊到社区健康中心就医，家庭医生签约率、慢病管理工作量和药学服务工作量等明显增加，说明长期处方政策对社区卫生机构的运行很有益处。

如何管得更好？切准要害

“医疗机构是慢病防治的主力军，而目前医疗机构‘只治不管’的情况偏多，尤其是慢病管理的网底——社区卫生服务机构，作用发挥不足，利用率较低。”霍勇表示，需要进一步完善家庭医生签约机制，强化家庭医生慢病防控考核制，并将考核结果与绩效挂钩，促进基层医生与相应的医疗机构和专科建立专业联系。积极发挥二级及以上医疗机构在慢性病管理、分级诊疗及双向转诊中的主动作用。需建立慢病管理中心，形成与社区基层慢病管理联动的绩效考核指标体系和评价模型，形成监督问责机制。

在业内人士看来，推动慢病管理和分级诊疗需要大医院和基层医疗机构分别扮演好自己的角色。同济大学附属东方医院副院长李钊传认为，三级医院对基层医疗卫生机构应该主要发挥指导作用。以浦东新区建立房颤中心联盟为例，三级医院依托医联体实施心血管慢病规范化管理，指导基层开展服务。但关键点在于，专科联盟医联体建设是由政府主导和买单，由三级医院积极参与的。他认为这样才能在疑难危重症诊疗能力、品牌建设、学科建设上受益。

自2013年起，江苏省盐城市大丰区开始探索“以健康服务包为载体、以个性化服务为特征、以收费有偿服务为纽带”的慢性病签约服务与管理，动员群众与乡村医生签约，签约覆盖面不断扩大，签约总数不断增加，签约慢性病患者参与健康管理的主观能动性得到了调动。盐城市大丰区卫生健康委员会党委委员、项目主任杨维平表示，这背后是大医院和基层卫生机构配合的结果。自2014年7月起，依托盐城市人民医院内分泌科、心血管科，当地建立了面向基层的远程会诊室，每周开放一次，为血糖、血压控制不佳的患者进行会诊，引导群众在基层就医，也为其节约了时间和费用。

此外，在霍勇看来，解决慢病管理中资金短缺的问题也是推动慢病管得好的一个重要因素。“加强国家对各级医疗机构慢病管理体系建设的投入，可通过强化医防合作，鼓励优质资源向基层倾斜，完善医保在不同级别医疗机构的差异化支付等方式实现。同时，完善基本药物目录并强化上级医院与基层的用药衔接，从而减少不必要的医疗支出。”霍勇强调，尤其是国家推进实施药品集中带量采购工作可为医保基金管理实现“腾笼换鸟”，为提高各级医务人员待遇和加强慢病管理体系建设提供资金支持。

如何提质增效？牵手互联网

在传统的慢病管理模式中，患者所需的医疗服务大多在医院发生。在院外，患者则因缺乏专业指导及相关身体情况的监测，导致治疗效果打折。互联网慢病管理平台通过提供线上复诊随诊、送药上门、指标监测、用药指导、不良反应干预、医保支付、健康科普等服务，可以有效弥补传统慢病管理的缺点。尤其是在新冠肺炎疫情发生后，国家从顶层设计上持续释放积极信号，鼓励线上慢病管理服务。

中国经济导报记者了解到，最近，在山西省太原市，太原市中心医院与小店区小店街道共同启动了“同心照护”慢病管理项目，将通过“互联网+健康”的模式，对糖尿病患者进行在线管理，可实现患者在家中自我监测血糖，将个人生活方式实时与专家团队共享，并得到及时的干预和指导，从而帮助患者学会自我管理，减少糖尿病及其并发症的发生和发展。

霍勇表示，下一步，慢病管理可通过“互联网+”的模式，重点实现乡镇基层患者慢病的数字化或云管理，实现我国资源配置的更优化组合。