青岛首创！防止医保基金“跑冒滴漏” 莱西医保电子病历用上“智能审核”CT机

中国经济导报、中国发展网 程强、记者殷晓旭报道  “如果没有大数据分析监管，单靠人工力量逐个医院逐份病例地去检查，很多问题很难发现和完成。”山东省莱西市医保局费用审核组负责人林永伟说，“自从医保电子病历审核系统开始使用智能审核模式后，只需要用鼠标轻松勾选几下，就能把所有医院存在超标准收费、重复收费、多收费、超限定范围用药等问题精准筛选出来，并立即列入违规名单，这样不仅大大提高了审核效率，还进一步扩大了监管面。”

2020年3月份以来，莱西市医保局以互联网和大数据为依托，在借鉴已有经验并结合本市实际的基础上，研发了莱西市医保电子病历智能审核平台，属青岛首创。经过反复演示、测算、模拟操作等基础性准备及试运行，2020年12月1日正式启用。

平台系统主要运用“智能化审核、盲审病历、预警分析”三大功能对青岛市内全部定点医院的诊疗数据进行全面筛查，打破了以往人手不足只能周期性按比例抽审的局面，通过智能审核，实现病例审核100%全覆盖。系统自正式运行以来，仅用3天就将全市42家住院定点医疗机构1个月内产生的7955份病历全部审核完毕，效率远超人工审核。

平台系统中还专门设立涵盖内科、外科等13个学科约120名专家的专家库，当审核出现疑难问题时，审核人员会将病历通过系统推送至专家电脑端，由专家作出审核判断，并形成规则置入系统，确保医疗机构的每一诊疗行为都能得到合理评价，进一步扩大监管范围，防止医保基金“跑冒滴漏”，让每一分钱都花在“刀刃”上。

为规避人情风险，实现无差别审核，系统还借鉴“双盲实验”，对抽审病历中的基础信息进行隐藏处理，审核实际操作人员无法获取病历所对应的医疗机构和患者信息，最大限度避免主观因素的干扰，维护患者信息安全，保障审核结果公正。将繁琐的核查和分析工作统统交给“智能系统”，不仅节省行政资源成本、控员廉政风险，还能提高基金监管效率，“人防”“技防”结合，实现费用审核监管的智能化、规范化、阳光化、全覆盖化。系统正式运行以来，共审核医保费用3755万元，核实违规信息 442条，核实违规费用6.4万元。