山东平邑医保局：坚守为民情怀 践行初心使命

中国发展网  孟宪华、胡雪蕾、记者殷晓旭报道  2019年1月31日，山东省平邑县医疗保障局挂牌成立。盘点一年的工作，全县医疗保障工作亮点频现：保障体系日趋完善，医疗保障水平不断提高，经办服务优化便捷，基金监管联动发力，医保扶贫群众认可，医疗救助及时到位，机构改革红利初步显现……

2019年，平邑县医疗保障局在县委、县政府的正确领导下，局党组以党的十九大精神为统领，紧紧围绕县委、县政府中心工作，以奋发有为的精神状态和务实担当的工作作风，坚持以人民为中心，围绕更加公平、更加精准、更加惠民的工作目标，凝心聚力深化改革，创新完善管理体制，聚焦加强医保监管，着力提升服务质量，坚持组建和业务齐抓、改革与民生共举、激励与约束并重，做到守土有责、守土负责、守土尽责，切实增强全县参保人员的获得感、幸福感和安全感。

“一年来，医疗保障局作为民生保障部门，我们按照‘保基本、可持续、惠民生、推改革’的总体要求，紧紧围绕‘管、控、降、保’工作思路，稳步推进医疗保障工作顺利开展，积极落实党和政府的医保惠民政策。全局上下同心同德，用勤恳扎实的工作，交出了一张人民满意的答卷。”平邑县医疗保障局党组书记、局长林国防表示。

党建引领，开创医保事业新局面

一年来，平邑县医疗保障局提升政治站位，围绕中心抓党建，坚持把政治建设摆在首位，坚持以党建引领全面建设，推动党建与业务工作深度融合，激发活力抓党建，全面落实党建工作责任制。

坚持在学习教育中牢固党性。县医疗保障局认真开展了“不忘初心、牢记使命”主题教育，着力提高干部职工“四个意识”，增强“四个自信”，做到“两个维护”。扎实有序开展学习教育、调查研究、检视问题、整改问题四项举措，班子成员认真研讨当前造成群众就医负担增加、医保基金浪费及群众对医疗保障工作适应新形势的需求问题；通过党组中心组理论学习、支部组织生活、红色教育、警示教育等，强化党性意识。全年组织干部职工集中学习-30余次，讲授专题党课6次，到沂蒙红嫂纪念馆、临沂廉政教育纪念馆等红色教育基地开展红色教育和警示教育4次。通过这些教育，引导全局上下形成了积极争创“政治思想好，服务保障好，业务技能好，作风纪律好，廉洁自律好”的“五好医保”浓厚氛围。

坚持学习提升履职能力。着力创建“塑魂赋能•共筑和谐”党建品牌，塑造党员干部的精神之魂，提升党员干部的创业之能，引领全局党员干部把心思用在“真干事”上，把本事体现在“能干事”上，把水平体现在“干成事”上，在推进工作中担当作为，在狠抓落实中开拓创新，在为民服务中实现价值，达到品牌共建成果共享、促进和谐惠及民生的目标，为推动全县医疗保障事业创新发展提供强大的精神动力和组织保障，被县委机关党建领导小组评为“优秀党建品牌”。

坚持在工作实践中彰显党性。把党性观念、党员意识、党员形象转化融合在医保工作实践中，提高医保为民服务质量。通过提高待遇保障、优化服务环节、缩短办理时限、推进便民服务等措施，践行为民服务解难题宗旨，全年办结医保方面群众诉求357件，办结率100%、满意率100%。

开展医保扶贫攻坚“找差距、抓落实”大走访活动，打通服务群众“最后一公里”。

坚持在急难险重任务中锤炼党性。县医疗保障局党组确定了县经济开发区河湾社区为报到社区，每月至少进行1次工作对接；为河湾社区捐赠了健身器材、面粉等物资2批，开展各类政策宣传、义诊等各类党员志愿服务活动10余次。

坚持在实践中完善监督约束制度。局制定出台了“会议制度”、“财务制度”等17项日常管理制度，“三会一课”、“党组议事规则”等15项党建工作制度。明确了镇街医保工作的分管领导及经办人员，确保基层参保人员业务办理更顺畅、更快捷。

坚持在实践中创新工作机制。建立“廉政风险排查预警化解机制”和开展“晒晒我的一天”活动，及时发现和纠正党员干部工作中的小问题和小过错，营造预防为主、防患未然的党风廉政建设工作格局。

以改革促发展，完善医保支付方式管理模式

平邑是革命老区，医保更是老百姓的“硬核”保障。

改革,是第一要务。秉承这一原则,县医疗保障局主动作为,短时间内就做到了机构组建、人员转隶、职能交接、办公用房“四个到位”,实现了过渡时期制度运行平稳有序、基金安全可持续、待遇稳步提升,做到了机构改革和业务工作“两不误、两促进”。

一年来，通过实实在在的工作，树立了为民、务实、高效、廉洁的良好形象，增强了监管管理权威，推动了民生工作落实，助推了平邑发展。

探索施行的线上监控、线下稽核相结合的基金监管模式，取得显著成效，先后在省、市医疗保障工作会议上作典型发言，总结出可复制的“平邑经验”。

县医疗保障局重点推行总额预付，创新完善医保支付方式的管理模式。会同县卫建局、财政局统筹兼顾制定了《2019年度居民医保总额预付方案》。在各医疗机构中进行公示，广泛征求各方意见，全程贯彻落实预防风险化解机制，保证该项工作公平、公开、公正，完善服务协议管理。整合职工医保、居民医保、职工门诊慢性病三类管理服务协议，并根据各定点医疗机构报销范围的差异进行了具体条款修订。于6月27日在县政务服务中心召开了全县定点医药机构服务协议签订会议，以协议为基础，依靠“协商+管理”、“科学+规范”、“权利+义务”多重抓手，实现“三分政策，七分管理”，由政策探索阶段逐步迈向管理成熟阶段。

“现在政策太好了,药价比以前低多了。”平邑县70多岁的参保人员李秀娥说,现在她购买1盒苯磺酸氨氯地平片和2盒氯沙坦钾片花费57元,药费较之前便宜了41元,全年医药费可减少1200多元。

服务民生天地宽，改革奋进正当时。一个覆盖全民、运行平稳、良性发展的平邑医疗保障体系已初步建立。

以保障促惠民，医疗保障水平迈上新台阶

民生是“考场”，群众是“考官”。平邑县医疗保障局，一个个决策、一笔笔投入、一项项工程，解民忧、惠民生、聚民心。

落实基本待遇，大力开展医疗救助工作，惠及广大困难群众。推动医疗救助医疗救助省内和跨省异地就医“一站式”结算，切实为困难群众提供方便、快捷的医疗救助服务。2019年，全县居民参保842654人，同比增加0.68%，筹集医保资金62356万元，同比增加6.43%。全县共报销61822万元，同比增加8.4%，受益人次282万人次；城镇职工住院报销21025人次，同比增加9.4%，共报销支付29000万元，同比增加7.4%。实施医疗救助20534人次，发放救助资金1719万元，有效减轻了城乡困难群众看病就医的经济负担。

做好医保政策扶贫工作，确保不落一人。针对农村建档立卡精准扶贫对象因病致贫、因病返贫的突出问题，全县建立了“1+5”医疗保障体系，即以城乡居民基本医疗保险保障为主，以城乡居民大病保险、医疗救助、医疗机构减免、医疗商业补充保险、重特大医疗再救助为补充的医疗保障体系。一是通过资助参保，将贫困人口全部纳入城乡居民医保覆盖范围，确保一个不落；二是大幅度提高了大病保险对精准扶贫对象的住院报销比例，加上其他医疗保障政策，贫困人口患者住院医疗费用政策范围内个人负担不超过10%。健康扶贫政策的实施，一举拔掉了因病致贫、因病返贫的病根，使脱贫攻坚的成果得以巩固。

在此基础上，深入摸清符合医保政策扶贫条件的参保对象人数，落实财政补助政策，将贫困人口、低保对象、特困人员等困难群体全部纳入城乡居民医疗保险覆盖范围应保尽保，全县1515名五保户、10758名低保户、2613名重点优抚对象、17131名残疾人、44548名精准扶贫人员在县财政的扶持下参保；自2020年居民参保缴费之日起全县70岁以上老年人及孤困儿童办理居民医疗保险参保登记不再缴费，保费由县财政全额承担，此类人群总计52607人，仅此一项财政投入1315万元。为134名建国前老党员发放《特别医疗保险待遇证》，同时为6名省级以上“特优”人员办理“特优群体补充”待遇，进一步激励广大党员干部和高层人才扑下身子、攻坚克难的积极性。建立苯丙酮尿酸病症29人信息库，提高了专用药品报销比例，并将患者特殊食品纳入“一站式”结算，使享受“优惠”及特别保障待遇的人群更加多元。有效缓解困难群众“看病就医”问题，交出了一份沉甸甸的民生答卷，群众满意度不断提升。

“要不是现在医疗政策好，我家早就拖垮了！……”保太镇孟武阳村杨露怡一席话语道出医疗救助惠民心声。29万多的医疗费用压得她家喘不过气。针对贫困人员，县医疗保障局7月份开始实行“三个一”服务，“一站式、一窗口、一单制”，减轻患者跑腿垫资。其本人基本医保报销13.2万、大病保险报销6.9万、医疗救助4.4万，个人仅负担4.6万元，延续一个生命，挽救了一个家庭。

以监管促安全，切实保障医保基金安全

基金安全是医疗保障制度的生命线。一年来，新成立的平邑县医疗保障局把维护医保基金安全作为首要任务，重宣传、严打击、强监管、零容忍、出重拳，守护好人民群众的“救命钱”。

营造打击欺诈骗保形成新氛围。3月29日举行“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动启动仪式，开展“五进”活动。发放宣传海报等各类宣传材料共计6万余份，出动人员280余人次，进社区16个，进定点医药机构95家；开展了“打击欺诈骗保交叉稽查专项活动”、打击欺诈骗保“风暴行动”，对所有定点医药机构全覆盖、拉网式的稽核检查；建立风险预警长效机制，定期通报各单位基金使用状况，对存在超支风险的医疗机构下达《风险预警通知书》；开展诚信体系建设，建立医疗机构医保诚信“黑名单”和零售药店药品经营“负面清单”。

严厉打击欺诈骗保行为。紧紧扭住“两定”医药机构这个主体，狠抓宣传发动，着力增强合规使用医保基金的自律意识，明确了“自查自纠问题从宽，监管查处问题从严”的鲜明导向，形成高压震慑态势。以药械“购销存”、定点基层卫生机构、扶贫政策落实等为重点开展专项检查工作。

重拳出击整治医疗收费乱象。2019年，全面整治全县医疗违规行为，全年共查处违规违约医药机构351家，现场整改253家、通报批评33家、暂停医保刷卡17家、约谈52家、移交司法机关1起，共追回医保基金348.19万元。通过专项治理行动依规处理医药机构违规行为，整治成效显著，受到了县委主要领导和县纪委监委的高度肯定，工作做法得到全面推广。

通过充分调研和科学论证，同卫建部门及各定点医疗机构的共同努力，在全市范围内创造性的率先确定了“挂床住院”的认定标准。自此，此类违规行为的认定有了科学依据，为进一步加强医保基金监管提供了重要的抓手和强有力的保障。

加强审计监督，切实防范失误风险。根据审计汇总的审计结论及整改建议，明确整改时限，及时反馈整改情况，切实防范审核失误风险, 坚决杜绝医保基金损失，确保基金安全。

拓宽民意反映渠道，认真处理群众投诉举报事宜。在医院、药店内设置举报信箱，标明举报电话，让老百姓打击欺诈骗保行为“有路可循”。认真做好接访工作，公平公正给出处理结果，共接访群众35人次。

以服务促管理，全力提升服务水平

平邑县医疗保障局坚持服务为先，顺民意、解民忧，帮助群众办实事、做好事，让参保人员切实感受到政府为民服务窗口的新变化。

提升医保服务质量。按照“一网通办、只进一扇门、最多跑一次”的服务标准，在经办机构和定点医疗机构摆放“业务办理一次性告知单”、张贴宣传彩页，让办事群众一目了然、一看就懂。按照“群众诉求有理有解”的要求，落实首问首办责任制。确保申办事项高效办结，实现“一次办好”。

规范完善一体化医保服务。按照统一经办事项名称、经办方式、经办流程、申办材料、办理时限、服务标准的“六统一”要求和证明材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优的“四最”改革目标，围绕服务流程标准化，进行服务事项流程再造，进一步优化办事流程、规范服务行为、创新工作方法，高质量完成医疗保险各项业务办理。

丰富医保服务内容。按照“筑牢健康防线、遏制因病返贫、落实保障政策”的总体要求，对全县脱贫享受政策的贫困人口居民医保门诊慢性病、特殊疾病认定程序进行简化，对符合33种慢性病和13种特殊疾病居民医保门诊慢性病（特殊疾病）办理条件的贫困患者，由县、乡医疗机构根据不同情况分类进行办理。让贫困人口少跑腿，就能享受到医保报销政策。2019年7月底前全面实现了贫困人口住院医疗保障待遇基本医疗、大病保险、医疗救助、医疗商业补充保险、医疗机构减免“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

优化医保服务“菜单”。推进异地就医结算，在开通市内住院联网直报的基础上，为方便外来经商、务工人员的就医即时结算需求，先期开通了县人民医院、县中医医院、白彦镇卫生院跨省住院异地就医结算功能，将分期分批在所有24家定点医疗机构中开通。全县71家医保定点药店全部实现了个人账户省内异地刷卡消费功能，极大的方便了外来参保人员即时结算，为优化全县营商环境积极贡献医保力量。

服务大局，抗“疫”显担当

“新冠肺炎”疫情发生后，平邑县医疗保障局及时制定预案,落实工作机制,确保工作有人抓、有人干、有人督。

局党组深入贯彻落实上级医保部门关于做好新冠肺炎疫情医药服务管理相关文件要求，充分发挥职能作用，对确认疑似和确诊为新冠肺炎参保患者的全部医疗费用纳入医保基金支付范围，做到应保尽保“零疏漏”；深入县人民医院、县中医医院、医保定点药店等了解药品耗材储备情况，确保防疫药品充足；深入经济开发区下辖的16个行政村（社区）及县直机关单位所属的398个住宅小区疫情防控检查点指导开展新冠状病毒感染的肺炎防控工作，确保疫情防控无死角；深入网格责任区开展上门宣传与排查工作，为打赢疫情防控阻击战贡献医保人力量。

对定点医药机构药品价格实行应急监测,督促零售药店对进店顾客做好体温监测工作,对购买退烧止咳止泻等药品的顾客,一律实行实名登记制度,及时有效阻断疫情传播。

新的起点，新的征程。展望明天，平邑县医疗保障局局长林国防信心十足。平邑医保将以党的建设统领医疗保障各项工作，持续把“不忘初心、牢记使命”主题教育同推进各项工作结合起来，只争朝夕，不负韶华，不忘初心、牢记使命，不负众望、恪尽职守，为建设幸福平邑、决战决胜全面建成小康社会作出更大的贡献！