山东临沂：医保基金智能监控系统运行效果初显

中国发展网  自2021年5月医保基金智能监控系统启用以来，山东省临沂市医疗保障局通过制定规则、线上稽核、申诉核定的方式，智能审核筛选可疑就诊2.9万人7.6万条疑点，初步确认违规2.8万条241.86万元。

制定审核规则。根据医保基金稽核发现的问题线索，探索规律、提炼总结为审核规则，并经多方征求意见、召开会商会等方式，现已商定了21条审核标准规则，并建立了2万余个规则明细点，用于智能监控系统对可疑数据的筛查。

加强线上稽核。针对全市504家上线的医保定点医疗机构，运用大数据筛查、统计汇总、分析归纳功能，利用审核规则，逐一线上稽核每月发生的医保基金结算数据，查对可疑就诊人和可疑点，自动生成可疑违规数据库。其中，可疑就诊人数和疑点市直医疗机构1.1万人2.8万条、县区1.8万人4.8万条。

严格申诉核定。根据可疑违规数据库，逐一转发至各医保定点医疗机构。各医保定点医疗机构根据参保人就诊情况在线上提出申诉或确认违规。根据医保定点协议管理规定，各级稽核中心对提出申诉的证明材料进行再次核定是否违规违约，确保智能监控疑点筛选的准确率。经医疗机构申诉和再次核定，共筛选出15条规则存在疑点。其中，诊疗项目收费冲突可疑就诊人数9750人涉及金额71.8万元，单病种诊疗不符可以就诊113人涉及金额42.6万元，单次住院项目超限次可疑就诊8950人涉及金额42.1万元。

追回违规违约基金。针对核实确定的违规违约问题，分医保定点医疗机构建立台账，定期调度整改情况，直至全部整改完成，并限时追回违规医保基金。（山东省临沂市医疗保障局  卜祥芳）