天津市政府新闻办举行《天津市医疗保障发展“十四五”规划》新闻发布会

中国发展网 王敏 记者成静报道 10月25日，天津市政府新闻办举行《天津市医疗保障发展“十四五”规划》新闻发布会。市医保局党组成员、副局长高连欢，市医保局待遇保障处处长蔡若莙，市医保局医药服务管理处副处长刘宏伟，市医保局基金监管处处长弓园远，市医保中心主任邱晓禹，为大家介绍《天津市医疗保障发展“十四五”规划》有关情况，并回答记者朋友提问。

——市医保局党组成员、副局长高连欢介绍《天津市医疗保障发展“十四五”规划》总体情况。

高连欢介绍，为贯彻落实党中央国务院和市委市政府关于深化医保制度改革的决策部署，科学谋划未来五年天津市医保工作，按照全市“十四五”规划编制工作的统一部署，由市医保局牵头编制《天津市医疗保障发展“十四五”规划》，被列为市级专项规划，已于2021年6月29日印发。

天津市此次编制的医保“十四五”规划，既是天津市历史上第一个独立的医保事业发展规划，也是机构改革市医保局挂牌成立以来编制的第一部五年规划。《规划》坚持党中央新时代中国特色社会主义思想为指导，以国家和天津市有关政策文件为依据，对“十四五”时期天津市医疗保障发展的总体思路、重点任务等进行了全面系统的部署。在编制过程中，贯彻了以下五个方面的要求，概括为“五个坚持”：

一是坚持和加强党对医保工作的全面领导，把坚持和加强党对医保工作的全面领导摆在首位，明确提出了建设政治医保的工作目标，使医疗保障事业发展始终保持正确的政治方向。

二是坚持高质量发展要求，我们牢牢把握“立足新发展阶段、贯彻新发展理念、构建新发展格局”要求，认真对标对表《天津市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》及国家医保局牵头编制的《“十四五”全民医疗保障规划》，深刻分析当前天津市医保工作面临的机遇和挑战，将高质量发展贯彻始终。

三是坚持“开门编规划”的要求，先后两轮书面征求了市和区有关部门的意见，并召开三次不同领域代表座谈会听取意见建议，广泛征求人大代表、政协委员、街道社区群众、定点医药机构、医药企业、行业协会研究会等各方的意见建议，并将《规划》草案有关情况向国家医保局报告。

四是坚持京津冀协同发展的要求，在规划编制中，以高度的政治自觉主动服务和融入这一国家发展战略，对深化医保领域协同发展作出规划部署。

五是坚持“三医联动”要求，深刻认识到“十四五”时期医保工作高质量发展，必须坚持医疗、医保、医药“三医”联动，加强部门协调配合。在前期两轮书面征求意见基础上，又会同市卫健委、市药监局就《规划》如何促进“三医联动”进行了专题研究，进一步完善了相关内容。

《规划》包括发展背景、总体思路、重点任务、保障措施四个部分。

发展背景包括发展基础和发展形势两部分内容，从8个方面简要回顾了“十三五”时期的主要成就，着重分析了“十四五”时期天津市医保事业面临的机遇和挑战。

总体思路包括指导思想、主要原则和发展目标，共三部分内容。其中主要原则归纳为“7个坚持”；发展目标明确提出了到2025年，天津市医疗保障事业高质量发展取得新成效，各项建设走在全国前列，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，并细化为努力建设政治医保、公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、高效医保和协同医保7个工作目标，以表格形式列明了具体指标。

重点改革发展任务包括12个大项，55个子任务。包括待遇保障、筹资运行、多层次医疗保障体系、医保支付、医药价格形成、医保基金监管、公共管理服务、京津冀医保协同、“三医联动”、法治建设、智慧医保建设、“两中心一平台”建设等。这12项任务，主要是以天津市贯彻中央《关于深化医疗保障制度改革的意见》的措施为基础，立足于未来5年要干的事情，把市委市政府确定的贯彻措施通过《规划》予以细化，是改革措施的具体实施路径。

保障措施包括加强党的领导、统筹规划、宣传引导、医保机构和人才队伍建设，共四部分内容。

下一步，将全力做好《规划》的贯彻实施，细化分解任务，压实责任部门，确保各项改革任务落细落实，推进天津市医保事业在“十四五”时期高质量发展。到“十四五”末，人民群众在医保领域的获得感、幸福感、安全感将进一步提升，共同营造医保改革发展的良好氛围。

——市医保局待遇保障处处长蔡若莙介绍医保待遇保障工作有关情况。

蔡若莙介绍“十四五”时期是医保发展的关键时期，我们将加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，在待遇保障方面，重点做好“三个机制”建设。

第一个机制，完善公平适度的待遇保障机制。一是落实国家医保待遇清单管理，合理确定待遇支付边界和调整权限，做好政策衔接过渡。二是完善基本医疗保险政策。重点是推进职工医保个人账户改革，改革个人账户计入办法，规范个人账户使用范围。三是完善医疗救助政策。建立健全救助对象身份信息跨部门实时共享机制，确保救助对象精准到人。健全重特大疾病医疗保险和救助制度，增强托底保障功能。四是完善生育保险政策措施。积极贯彻应对人口老龄化战略要求，做好生育医疗费用、生育津贴等待遇保障。

第二个机制，健全稳健可持续的筹资运行机制。一是继续做好参保扩面工作。分类施策实施精准参保，规避重复参保，提升参保质量。二是优化参保缴费服务。适应新业态发展，完善灵活就业人员参保缴费方式。丰富参保缴费便捷渠道，推进参保登记缴费信息实时共享。三是完善筹资分担和调整机制。落实国家基本医疗保险基准费率制度，完善城乡居民医保个人缴费与政府补助相结合的筹资机制，合理确定居民医保财政补助和个人缴费标准。

第三个机制，建立管用高效的医保支付机制。一方面，深化医保支付方式改革。推行区域点数法总额预算管理下的多元复合式医保支付方式。推进按疾病诊断相关分组付费和按病种分值付费试点。另一方面，在巩固做好异地就医住院直接结算基础上，加快推进异地就医门诊直接结算工作，继续扩大普通门诊跨省直接结算定点医药机构范围，适时启动门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作。

——市医保局医药服务管理处副处长刘宏伟介绍天津市持续深化医药服务供给侧改革有关情况。

刘宏伟介绍：十三五时期，天津市积极发挥医疗保障政策调节、引导、激励、促进的作用，在医疗服务供给侧改革方面取得一定成效，参保人员获得感、安全感、幸福感不断增强。十四五时期，天津市将持续加大改革力度，助力天津市医药行业高质量发展，满足参保人员合理就医需求，为健康天津做出贡献。

一是严格医保目录管理。首先，认真落实国家医保药品目录的规定，并根据动态调整的情况，及时将更多疗效确切的好药、管用药完善天津市医保支付范围。强化医疗机构制剂、中药饮片精细化管理，更好地满足患者合理诊疗需求。其次，规范和加强医保医用耗材管理。完善天津市医保医用耗材目录管理制度，探索制定医用耗材的医保支付标准，促进医用耗材合理使用。第三，加强医疗服务项目范围管理。完善医疗服务项目医保准入、支付、监管政策，规范医疗服务行为。健全动态调整机制，将更多技术适宜、价格合理新的项目纳入医保支付范围。

二是深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。全面落实国家组织药品、医用耗材集中带量采购的管理和实施工作，坚持招采合一、量价挂钩的原则，完善常态化制度化集中带量采购机制。建立以医保支付为基础，招标、采购、交易、结算、监督一体化的集中采购平台，推进公立医疗机构所需药品和医用耗材按要求从平台采购。完善医保待遇政策、支付标准与集中采购价格协同机制。建立集中采购与医保支付一站式信息共享及结算体系。完善激励机制，对因集中带量采购节约的医保资金，给予医疗机构结余留用激励。鼓励社会办医疗机构、药店参与集中招标采购。

三是稳妥有序推进医疗服务价格改革。建立灵敏有度的价格动态调整机制，明确调价的启动条件和约束条件，发挥价格合理补偿功能，稳定调价预期、理顺比价关系，确保群众负担总体稳定、医保基金可承受、公立医疗机构健康发展可持续。落实国家医疗服务价格项目规范，完善医疗服务价格项目准入和退出机制，加快审核新增医疗服务价格项目。严格医疗服务项目价格管理，会同相关部门加强对公立医疗机构医疗服务价格、成本、费用、收入分配及改革运行情况等的监测。结合医疗服务特性推进医疗服务价格分类管理，更好体现技术劳务价值，理顺医疗服务比价关系。加强医疗服务价格监管，提升医疗服务价格监测监管信息化、智能化水平，确保价格机制稳定运行。

四是加强医保协议管理。落实国家和天津市医疗机构和零售药店医疗保障定点管理办法，将符合规定的医药机构纳入天津市医保定点范围。发挥好《天津市医疗保障定点医药机构布局规划（2019-2025年）》导向作用，适应医疗服务多样化需求，积极引导天津市范围内医药机构、村卫生室、医养结合机构、互联网医院等定点医疗服务的资源配置。制定定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。健全完善基本医疗保险服务医师、药师管理制度，实行名录管理。

——市医保局基金监管处处长弓园远介绍医保基金监管工作有关情况。

弓园远介绍：天津市医保局成立以来，始终把医保基金安全作为首要任务来抓，在全市范围内开展专项检查、飞行检查、“打击欺诈骗保”集中宣传月活动，推动出台《天津市基本医疗保险条例》《天津市推进医疗保障基金监管制度体系改革的若干措施》等一系列措施办法，为基金监管奠定了坚实的实践基础、法治基础。大力推进智能监控系统建设，加强与公安、卫生健康、市场监管和药品监督等部门协同联动，保持打击欺诈骗保的高压态势。

“十四五”期间，医保基金监管工作的目标，就是要努力建设安全医保，让医保基金监管机制更加严密有力。具体讲，有八个方面的任务：

一是推进基金监管制度体制改革。强化市、区两级监管责任，压实属地政府监管职责。构建全领域、全流程的基金安全防控机制，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。

二是健全监督检查制度。建立日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，推行“双随机、一公开”监管机制。建立医保约谈询问制度，发挥警示教育作用。建立和完善政府购买服务制度，引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管。

三是全面建立智能监控制度。完善全市医保智能监管系统，加强大数据应用，推广视频监控、生物特征识别等技术应用，推进全方位、全流程、全环节的智能监控建设。加强对医疗费用的审核，不断完善审核规则，以规则促规范。完善医保监控的知识库、规则库，提升智能监控功能，规范智能监控管理。开展药品、医用耗材进销存实时管理。将异地就医直接结算等纳入智能监控范围。

四是完善举报奖励制度。鼓励对欺诈骗保行为进行举报，依规对举报人予以奖励，畅通投诉举报渠道，规范工作流程和机制，切实保障举报人信息安全，促进社会各方积极参与监督。

五是建立信用管理机制。建立医保领域信用主体的信用记录制度，覆盖登记、资质审核、投诉举报、日常监管、执法检查、公共服务等全过程。推进实施信用承诺制度，鼓励行业协会开展行业规范和自律建设。加强医保领域信用监管评价结果在其他领域的应用，促进守信联合激励和失信联合惩戒。

六是健全综合监管制度。加强医保与公安、卫生健康、市场监管、药品监管、审计等部门合作，完善打击欺诈骗保联席会议制度，强化多部门联合执法、依法惩戒和综合监管机制。推进信息共享和互联互通，实施行刑衔接。

七是完善社会监督制度。建立信息披露制度，定点医药机构依法向社会公开医药费用、费用结构等信息，医保经办机构定期向社会公告基金运行情况，接受社会监督。聘请社会各界代表担任社会监督员，邀请新闻媒体参与明察暗访，发布打击欺诈骗保成果，曝光典型案件，强化社会监督。鼓励和支持社会各界参与医保基金监管，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。

八是加强对欺诈骗保行为的惩处。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究违法违规单位和个人责任，涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，情节特别严重的定点医药机构由行业主管部门依法实施处罚。

另外，围绕京津冀医保协同发展工作，要健全医疗保障协同监管制度。加强京津冀医保监管合作交流，采取联查互审、信息共享等措施，开展异地就医协查。

——市医保中心主任邱晓禹介绍持续提高医保经办管理服务水平有关情况。

邱晓禹介绍：“十四五”期间，为推动医疗保障经办服务体系高质量发展，市医保中心将始终坚持以人民为中心的发展思想，深入推进医保领域“放管服”改革，聚焦“统一、高效、优质、便捷”四个维度,持续提高医保经办管理服务水平。

一、优化医保经办政务服务。持续推进医疗保障公共服务标准化、规范化建设，实现医保经办业务一站式服务、一窗口办理、一单制结算，按照服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简的“四最”原则，进一步提升经办服务效能。全面落实医疗保障经办政务服务事项清单制度，实施统一的医保经办政务服务事项和办事指南。协同推进医保经办管理服务与政务服务、网上政务服务平台衔接，提升服务事项网上办理及“一网通办”能力，加强医保承诺经办制度改革创新和事中事后监督管理，不断提升医保便民服务水平，优化政务服务营商环境。持续推进医保服务热线12393建设,实现“7×24小时”全天候咨询服务，及时解答群众疑问，回应社会关切。

二、完善行风建设工作机制。深化医疗保障系统作风建设，建立完善行风建设工作体制和长效机制，全面落实一次性告知制、首问负责制、限时办结制。推进医疗保障经办大厅设置和服务规范，开展医保经办标准化窗口和示范点建设，持续深化医保星级窗口建设，推广综合柜员制。坚持传统服务方式与智能创新相结合，充分运用传统服务方式保障老年人等群体的医保经办需求，提升医疗保障适老服务水平。全面实施医保政务服务“好差评”制度，加强评估结果运用，定期开展体验式评价和群众满意度调查，努力打造群众满意的医疗保障服务。

三、做好医保跨地区经办服务。适应人口流动需要，做好各类人群医保关系跨地区转移，建立健全跨区域医保管理服务协作机制，推进“跨省通办”医疗保障服务事项落地实施。积极推进医保关系跨地区转移的数据联网、转移业务网上办理。探索推进各项业务办理材料网上受理，为群众办理医保关系跨地区转移提供“免跑腿、随时办、及时结”的便捷经办服务。完善异地就医直接结算制度，不断扩大跨省异地就医门诊直接结算范围，实现异地就医结算备案的“网上办”、“一次办”和“跨省通办”，逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务，切实提升住院费用跨省直接结算率。

四、加强医保经办能力建设。加强经办队伍建设，合理配置经办人员。按照“管理向上集中，服务向下延伸”的原则，完善医保经办机构经办管理服务职能。通过强化顶层设计、加强队伍建设、构建多元服务体系，改善必要的人财物条件，配备足够的、专业化的人员，加强经办机构内控机构建设。强化协议管理、费用监控、稽核审核责任，建立流程控制、风险评估、运行控制、内审监督等内控工作机制，有效防范医保公共服务安全隐患。加强医疗保障经办管理服务能力配置，建立与经办管理服务绩效挂钩的激励约束机制，不断适应医保经办管理服务的新发展和新需求。