“十四五”期间我国医保惠民红利将进一步释放

中国经济导报 中国发展网记者 | 荆文娜

近日，国务院新闻办发布《“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》），这是医疗保障领域的第一个五年规划，也为我国绘就了“十四五”时期医疗保障改革发展的可期蓝图。

“十四五”期间，住院费用跨省直接结算率将由50%提高到70%。图为某医院医保结算中心。中国经济导报 中国发展网记者苗露/摄

“十三五”时期，截至2020年底，全国基本医疗保险参保人数达到13.6亿人，参保率稳定在95%以上。我国已建立起世界上规模最大、覆盖全民的基本医疗保障网。《规划》提出，到2025年，医疗保障制度将更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。

未来5年，集采药品品种将超过500个，高值耗材将超过五大类；“十四五”期间，住院费用跨省直接结算率将由50%提高到70%，将更多好药、管用药及时纳入医保目录……“十四五”期间，一大波医疗保障红利扑面而来。我国将继续立足医保基金承受能力，动态调整优化医保药品目录，及时将好药、新药纳入医保并扩大药品和高值医用耗材的集采范围。针对未来5年我国医疗保障的新目标，国家医保局相关负责人就《规划》进行了解读。

用上更多好药新药

进一步减轻参保群众就医负担

最近，王女士在体检时得到一个坏消息：十几年前发现的肺部结节今年突然长大了，后经进一步深入检查，被确诊为肺部恶性肿瘤。王女士告诉中国经济导报记者，不幸中的万幸是，经过基因检测，在病灶部分发现了使用靶向药的靶点，且针对这一靶点的可用药选择较多、敏感性较强。医生最终决定先让王女士试试名叫盐酸埃克替尼片的靶向药。王女士了解到，这种药是二代靶向药，目前已经纳入医保，而未纳入医保的三代药则需1万多元。这么重要的“救命药”可以报销，这让此前一直担忧治疗期间将要承担较大经济压力的王女士松了口气。

为了让人们用上越来越多的新药好药，国家医保局成立以来，已连续3年对医保药品目录进行调整。国家医保局副局长施子海介绍，目前，已有2800种药品被纳入到目录中，调整的规则和指标体系也在实践中不断完善。不仅如此，近年来，为了减轻民众就医负担，我国不断深化药品和高值医用耗材集中带量采购改革。“从2018年以来，我们已经开始了五批药品的集采，药品集采工作已实现常态化，患者个人负担水平明显降低，大量低收入患者群体用上了高质量的药品。”

以第四批国家药品集采为例，共纳入45种药品，涉及高血压、糖尿病、消化道疾病、精神类疾病、恶性肿瘤等多种治疗领域，一批常用药品、抗癌药品费用明显降低。在常用药品中，如用于治疗胃溃疡的药物艾司奥美拉唑肠溶片（20mg/片），此次集采后每片价格将从9元下降到3元，整个疗程可节约费用约240元；在抗癌药物中，以治疗多发性骨髓瘤的硼替佐米注射剂为例，其单支价格从1500元降至600元，整个疗程可为患者节约费用约3.6万元。这让患者的用药受益面进一步拓宽。

“以冠状动脉支架为突破口，高值医用耗材集中带量采购改革也实现了破冰。”施子海介绍说，以中选的冠状动脉支架为例，价格降幅高达93%。此外，近期实施的人工关节集中带量采购工作，使得人工髋关节和膝关节的平均价格分别从3.5万元和3.2万元下降到7000元和5000元，平均降价82%。

施子海表示，“十四五”期间，我国将继续立足基金承受能力，适应基本医疗需求、临床技术进步的需要，动态调整优化医保药品目录，及时将临床价值高、患者获益明显、经济评价优良的药品以及符合条件的中药纳入支付范围。“我们将进一步扩大药品和高值医用耗材的集采范围，让群众用上更多新药好药。目前已经明确，未来5年，集采药品品种将超过500个，高值耗材将超过5大类。”国家医保局规划财务和法规司司长王文君表示，“十四五”期间将继续坚持“招采合一、量价挂钩”的价格形成机制，根据集采药品和医用耗材的特点，及时迭代优化采购规则和政策。

提高医保公共服务能力

民众就医报销更便捷

为方便群众就近就医，2016年的《政府工作报告》中明确提出，加快推进基本医保全国联网和异地结算。随着该项工作的不断推进，在住院费用跨省直接结算基本实现的基础上，目前门诊费用跨省直接结算的覆盖范围也在不断扩大。据王文君介绍，截至今年8月底，全国所有省份和新疆生产建设兵团均已启动了普通门诊费用跨省直接结算服务，已经联网覆盖了全国87.4%的统筹地区，全国还有76.6%的区县至少都有1家联网的定点医疗机构。今年1~8月份，全国门诊费用跨省直接结算506.17万人次，涉及医疗费用12.74亿元，基金支付6.93亿元。

随着我国人口流动的不断加速，异地就医需求随之增加，灵活就业人群以及随子女迁居城市的老人等均成为异地就医的主要人群。根据国家医保局有关文件规定，2021年底前，各省份60%以上的县至少有1家普通门诊费用跨省联网医疗机构，各统筹地区基本实现普通门诊费用跨省直接结算；2022年底前，每个县至少有1家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务。

王文君表示，我国现已启动了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个主要门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算的试点工作。同时，推进异地就医线上备案服务的跨省通办也在持续优化，目前全国80%以上的统筹地区依托国家医保服务平台App实现了异地就医的线上快速备案。“十四五”期间，有关部门将研究制定全国统一的跨省异地就医直接结算管理办法和工作规程，指导各省统一跨省异地就医直接结算相关制度和规程。同时，扩大跨省直接结算的覆盖范围，提高直接结算率，提供住院、普通门诊、门诊慢特病费用的线上线下一体化异地就医结算服务。

与此同时，我国提升医保便民服务取得了新成效，全国统一的医疗保障信息平台建设正在加速。目前，全国24个省份和新疆生产建设兵团的128个地级市已经落地应用。医保电子凭证累计激活超过8.2亿人，全国31个省份和新疆生产建设兵团都开通了医保电子凭证的支付功能，覆盖超过23万家定点医疗机构、34万家定点零售药店，累计结算超过4.7亿笔，医保服务迈入了“码时代”。

提高医保基金使用效率

把有限的医疗资源用在“刀刃”上

医疗保障能力始终是参保群众最关注的问题。施子海介绍说，“十三五”期间，职工医保政策范围内住院费用基金支付比例从2015年的81.9%提高至2020年的85.2%，城乡居民医保政策范围内住院费用基金支付比例从2015年的64.6%提高至2020年的70%。基本医疗保险5年累计支出8.7万亿元，个人卫生支出占卫生总费用的比例从2015年的29.27%降至2020年的27.7%。

据了解，“十四五”期间，重大疾病的医疗保障更有力。核心是建立健全防范和化解因病致贫返贫的长效机制，将建立医疗救助对象及时精准识别机制，及时将符合条件的困难群众纳入医疗救助范围，分层分类救助，合理确定救助标准。

近年来，随着国家医疗保障体系的健全完善，医保的覆盖面（95%、13.61亿人）和基金规模（3.1万亿元）不断扩大，风险点也随之增加，诈骗医疗保障基金违法犯罪高发多发。为了确保将有限的医疗资源用在“刀刃”上，今年5月1日起实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》为医保基金的使用标明了“红线”，并初步形成打击欺诈骗保的长效机制。“今年1~8月份，全国共检查定点医疗机构51.66万家，处理了违法违规机构21.15万家，追回医保基金及违约金88.84亿元，共查处假病人、假病情、假票据的‘三假’案件2637起，追回医保基金及违约金9357万元。”王文君说。

“十四五”期间，有关部门将不断完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查和专家审查等相结合的多形式检查制度，确保监管无死角。同时，国家医保局将会同公安部、国家卫生健康委，继续聚焦“三假”问题，综合运用协议、司法、行政等手段，加大对“三假”欺诈骗保行为的打击力度，坚决做到发现一起、查处一起、曝光一起。