惠民保遍地开花，实现“普”“惠”仍需多方发力

中国经济导报记者 | 荆文娜

成都“惠蓉保”、广州“惠民保”、上海“沪惠保”、南京“惠民健康保”、佛山“佛医保”、苏州“苏惠保”……在《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指引下，为促进多层次医疗保障体系发展，城市普惠型商业健康险加速发展。继2015年深圳率先推出普惠型商业健康险——“深圳重特大疾病补充医疗险”以来，我国多地陆续推出地方普惠型补充医疗保险，这类保险统称为惠民保。今年以来，惠民保热度不减，青岛等地纷纷落地惠民保；成都等地则已进入惠民保试水第二年；9月30日，“北京普惠健康保”结束参保，即将进入运行期。

我国已建立起全民覆盖的基本医疗保障体系，同时，老龄化进程的加快，使得发展商业健康险构建多层次医疗保障体系的需求更加急迫。中国经济导报记者苗露/摄

与其他商业健康险相比，低保费、高赔付，且有政府支持的惠民保一经推出就引起社会广泛关注，激发了不少民众的参保热情。惠民保为什么这么受欢迎？一旦得了大病真能得到高额赔付吗？惠民保是否可持续？带着问题，中国经济导报记者采访了相关专家。

“看上去很美”的惠民保不断扩大“朋友圈”

“注意！注意！北京普惠健康保参保2021年9月30日截止，仅剩最后7天！”9月24日，“北京普惠健康保”公众号发出参保倒计时提醒。

“2020年我国卫生总费用中，个人卫生支出占比27.7%，高于发达国家平均10%~15%的水平。考虑到罹患大病患者需要使用较大比例的目录外药品和诊疗项目，个人和家庭医疗费用负担仍然较重，加之新冠肺炎疫情进一步激发了普通民众对于健康风险的关注，在此背景下，国家政策层面高度支持多层次医疗保障体系建设。”清华大学五道口金融学院中国保险与养老金研究中心研究总监、国务院发展研究中心金融研究所保险研究室原副主任朱俊生接受中国经济导报记者采访时表示，开展普惠补充医疗保险，可在基本医保、城乡居民大病保险、职工大额保险的基础上，进一步降低大病医疗费用负担。

目前，我国已建立起基本实现全民覆盖的基本医疗保障体系。不过，随着我国老龄化进程加速及医疗需求的不断增加，发展商业健康险，加速构建多层次医疗保障体系的需求更加急迫。然而从此前已有的商业健康险参保门槛来看，带病人群被“拦在门外”情况属于常态，老年人群更是投保无门，而惠民保则有效解决了这一问题。

从“北京普惠健康保”来看，无论是新生儿还是上了年纪的老人，无论健康人群还是带病人群，一年只需195元保费即可拥有最高300万元的保额。而且在符合赔付条件的情况下，不仅医保内外自付自费医疗费用均能报销，还有足足100种海内外高额特药也可以报销，患者不出国门就能用上全球创新药。这一项项看病就医报销的利好消息，无疑让有可能因病致贫、因病返贫的“带病体”眼前一亮。因其不限年龄、不限职业、不限户籍、不限既往病史，只要拥有北京市基本医保即可参保的低门槛，“北京惠民健康保”燃起了市民的参保热情，截至9月26日，这项惠民保障参保人数已突破230万人。

据了解，率先取消带病人群参保门槛的是深圳。“自2015年‘深圳重特大疾病补充医疗保险’开展以来，2018年和2019年，南京、广州、珠海、佛山等地陆续开展，在合作模式和产品上呈现出多样化的趋势。2020年以来呈现快速推广之势，出现同一个城市（如宁波、福州等）多个项目持续上线的局面。”朱俊生说。截至今年9月20日，惠民保已覆盖24省、88地、211个地市，涉及保险品种121款，累计超过6400万人参保，保费约达64亿元。部分商业保险机构在海南、安徽、广西、湖南、福建、河南、山西、吉林、山东、江西等地全省开展普惠补充医保。

实现低额参保获得高额赔付仍有待观察

事实上，在惠民保出现前，也有百万医疗险等商业健康险可使参保人获得百万元的高额保额。人们不禁会问，惠民保和百万健康险有什么不同？究竟该选哪一种？

中国经济导报记者通过对比发现，最明显的不同主要体现在价格上。从惠民保来看，天津“津惠保”一年68元最高可保200万元；2020年济南“齐鲁保”一年59元最高可保250万元，2021年升级后一年150元最高可保300万元；山西“晋惠保”一年59元最高可保300万元。而从百万医疗险来看，中国平安保险公司推出的“e生保”有社保参保人每年366元最高一般保额达200万元、癌症保额200万元，无社保人员每年792元；人保健康推出的“好医保”有社保参保人每年229元最高一般保额达200万元、癌症保额达400万元，无社保人员每年580元。从价格上看，惠民保显然更亲民。

“惠民保和百万医疗险同属商业健康险，不过由于惠民保有政府‘背书’，投保门槛也较百万医疗险低，且允许带病投保等产品设计都让前来咨询的群众更有获得感。”北京市某保险公司业务员告诉中国经济导报记者，惠民保与百万医疗险并非替代关系，而是互为补充。因为惠民保的保障范围没有百万医疗险全，且免赔额及报销比例等限制较大。朱俊生认为，从目前判断，惠民保对商业健康保险、百万医疗险的替代作用有限，各自面向的客群（高龄段人群、既往症及保险认知程度）存在差异，从长期看，有利于整体促进商业健康保险的发展。

价格低固然是好事，但低保额是否真能实现高赔付？是否也会发生“赔付难”或者“低赔付”的情况？

以“北京惠民健康保”为例，医保目录内责任保障免赔额高达3.95万元。对于健康人群而言，如果平时只患一些小病，很难达到免赔额。对此，“北京普惠健康保”项目组相关负责人表示，设置高免赔额是希望把更多保费空间留给医保外和特药目录，减轻大额医疗支出带来的家庭经济负担。不仅如此，从早期开始尝试惠民保的地方实践来看，部分地方出现了赔付率较低的情况。以从今年1月1日起保的杭州“西湖益联保”为例，有调查显示，收回来约7亿元保费，但上半年却只赔出1亿多元。据了解，收了不少保费但却赔不出去的地方惠民保不止这一家。

对此，朱俊生向中国经济导报记者分析，造成低赔付率的原因主要有两个。首先，惠民保的一个重要作用是，患有大病的人在发生高额医疗费用后，针对经基本医保报销后的自付部分再次进行报销，因此赔付门槛较高。另外，定价也是一个重要原因。“由于一些地方承保保险公司未能与当地医保局及时打通有关数据，因此定价较为保守。这个不要紧，可根据前期实践，在后期通过提高保障范围或是降低保费的方式进行相应调整，从而提高赔付率。”

惠民保实现真正惠民和可持续发展还需多方发力

在看到惠民保对带病人群友好、低保费高赔付“惠民”的同时，还需注意现象背后的另一面：保险公司能承受得起吗？惠民保是否可持续？

“北京普惠健康保”的参保时间截止到9月30日24时，有消费者表示，一年195元的低价是否能一直保持？北京市医保局相关负责人表示，医保局给予政策和精算数据支持，在未来一段时间可以持续。从普惠利民的角度来看，希望产品在对民众发挥切实保障作用的同时，也能盈利。北京市医保局也将按照具体情况动态进行调整。如果盈利过高，将相应提高参保人的保障水平。不过，对于该险种第二年是否还会继续的问题，多家保险公司表示并不确定。

据了解，惠民保自出现以来发展至今,也出现了承保保险公司亏损的情况。朱俊生表示，目前我国多地的惠民保大都采取统一定价，且投保门槛低，这会带来逆选择，即带病群体有可能大规模进入，风险敞口大，存在亏损与商业不可持续的隐忧。为了降低逆选择的不利影响，有必要通过政府支持提高参保率，这是影响惠民保可持续发展的一个重要因素。而从目前各地政府参与情况来看，主要分为政府支持、政府指导以及无政府参与市场化运作3种形式。

朱俊生建议，为促进惠民保可持续发展，首先需在分析总结地方实践基础上，从国家层面适时制定专项发展意见规范行业发展。其次，还需完善经营主体的市场准入与退出机制。一方面，在市场准入上要引导保险公司对惠民保的专业化经营，增强持续经营的预期，从而鼓励保险公司增加资源投入，提升服务的质量；另一方面，要建立真正的市场化退出机制，赋予公司以硬性的市场约束。经营行为不规范、侵犯参保人利益、经营绩效低下的市场主体要退出市场，从而提升市场主体的违规成本，发挥市场机制“良币驱逐劣币”的正向激励作用。此外，还要推动职工个人账户余额购买惠民保和商业健康保险，推动医保数据向商业保险机构开放。