念好“防控管”三字经 山东莒南创新医保基金监管机制

中国发展网  赵安红、记者殷晓旭报道  山东省莒南县医保局始终将医保基金监管做为工作重点，积极探索多种监管方式，做到监管方位无死角，有效保证了医保基金的安全运行。

完善内部制度，从根本上“防”。加强内部管理，内强素质，外树形象，重点加强文明窗口建设。一是大力开展了文明窗口创优活动，进一步制订完善《工作人员行为规范》、《首问负责制》、《限时办结制度》、《文明服务规范及文明用语和禁忌语》等制度，加强对经办人员的制度约束；二是定期学习业务知识，每周四下午组织工作人员学习医保业务，每个季度进行测试，做到医保政策应知应会；三是实行挂牌、亮证上岗，接受社会各界监督。

加强协议管理，在过程中“控”。创新稽核工作方式方法，通过“五加强”，做到“五提高”，逐步形成事前警示教育、事中稽核监督检查、事后回访核实的大稽核格局。一是加强与定点医疗机构和定点零售药店的沟通、联系和培训，提高“两定”机构的管理水平；二是加强对医保审核人员业务知识和操作流程培训学习，提高业务经办、监管能力；三是加强对医疗费用支出额较大人员和“两定”机构的重点稽核，提高稽核工作的透明度；四是加强日常监管，通过采取定期和不定期巡查、现场抽查、飞行检查，提高对违规现象的防御能力；五是加强协作，完善违规行为举报措施，提高社会力量的监督作用。

加大审核力度，从源头上“管”。一是严格把好各项费用报账审核关，凡不符合医保规定的待遇，坚决不予审批，凡不符合医保规定的费用，坚决不予报销。二是严格把好特殊门诊审批关，执行审批手续，做到坚持原则，不徇私情，对亲朋好友和普通病人一视同仁，一碗水端平，一把尺子衡量，一个标准审批，从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。建立部门联动机制，与卫健、公安、市场监管等部门加强协作，形成强有力的监管合力，共同维护医保基金安全。