医药集采：不只是“灵魂砍价”！下一步该怎么走？

文/国是君

从2018年底在11个城市开展试点，到2019年试点范围扩大到全国，再到近日第七批国家组织集采药品在多地落地执行，作为我国医药行业供给侧改革的重要举措，药品集采持续提速扩面，同时医用耗材集采也不断扩围。

最新消息，口腔种植体集采将于明年1月11日开标，全国共有超1.7万家口腔机构参与报量，最高有效申报价2380元。

集采的常态化推进，有效保障了患者用得起、用得上优质常用药，稳住了医疗安全的“基本盘”。与此同时，一些重点、难点、堵点问题也浮出水面，亟待在探索中进一步向前推进。

日前，中新社举办“国是论坛：集采常态化与医疗高质量发展”内部研讨会，中新社国是研究院在研讨会基础上展开持续调研并形成报告，对外发布。

突出“要点”：集采促进医疗行业高质量发展

专家们认为，医药集采在规范健康产业市场秩序、纠正市场失灵、改善医疗行业生态等方面发挥了重要作用，对于促进医疗行业高质量发展具有重要意义。

首都医科大学国家医疗保障研究院院长娄洪表示，带量采购作为“三医联动”的突破口，对发挥医保战略采购，促进医疗机构和医药产业高质量发展具有重要作用。药品、耗材的集中采购对促进医保医疗领域达成均衡状态，特别是在提高用药水平、促进药品耗材价格合理回归、引导医药产业和医疗机构高质量发展方面，起到了比较明显的促进作用。此外，受集采带动，好药数量也增加了，优质药品成为市场的主流，低端落后的产品逐渐出清。

在北京大学公共卫生学院教授吴明看来，集采最大的贡献是解决了我国在医药领域过去长期存在的“回扣竞争”问题。不可回避，回扣曾经是医药行业的生存规则，导致医药市场和医疗服务市场严重的市场失灵。随着集采的常态化，医药市场的市场失灵得以被纠正。集采规范了市场秩序，改善了行业生态，为创新创造了条件。“集采从根本上改变了医药市场的竞争规则和竞争方式，也改变了医疗市场服务提供的扭曲激励。这是有效市场和有为政府的有机结合，随着集采规则的不断完善，这种结合的成效会越来越显著。”

攻克“难点”：医药集采应该如何完善？

面对新形势、新问题，集采也需要不断攻克“难点”，进一步完善。调研中，专家们从四个方面提出了建议。

一是切实尊重经济规律、市场规律，根据临床需求完善竞价规则。目前有些药品和耗材纳入集采后价格偏低，影响了企业创新积极性。因此应摒弃“唯低价论”，在挤掉价格虚高水分的前提下，使集采价格维持在企业能够获得合理利润，同时不影响相关药品和耗材可及性，不加剧医保和患者负担的水平，在多元目标中取得平衡。

二是完善竞价规则，建立药品、耗材临床质量的记录体系，进一步提高集采质量。目前有部分药品和耗材虽然通过了一致性评价，但实际使用过程中效果参差不齐，因此有必要建立相关质量记录体系，避免“劣币驱逐良币”。

三是妥善处理好带量采购后配送商遴选、物流配送等问题。应尽快统一各地物流监管流程和规则，完善对配送商的遴选机制，避免因不同地区物流监管规则不统一导致供需两侧不匹配，货物无法及时运输到指定位置。

四是随着集采推进，需要尽快界定医院耗材管理、消毒、骨科跟台服务、工具等这些服务由谁承担，明确各方责任，建立监督机制。

国务院发展研究中心研究员葛延风表示，医疗卫生事业高质量发展至少包括两方面：医疗卫生事业的高质量发展和健康产业的高质量发展。两者之间有关联，但又有较大区别。核心问题是目标、定位以及组织模式；政府与市场的关系也有较大差异。

医疗卫生服务的高质量发展，追求的是在既定、有限的投入水平下，获得尽可能高的国民健康结果，能够利用合适的路径和适宜的技术方法，加强疾病的预防和控制，逐步实现“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，更好实现全民的健康管理、疾病预防、健康促进。同时，医疗卫生服务的高质量发展，还要注重公平性，确保所有公众的基本健康权益都能够得到保障。医疗卫生服务必须坚持公益性，不能像衡量企业效益那样，用简单的经济指标来评判医疗卫生服务系统或特定医疗机构。

医疗器械、药品等健康产业的高质量发展，则要更多考虑其产业属性，坚持市场机制，其中质量和创新是两个核心评价指标。从产业角度来讲，医药生产、器械生产、服务的创新必须而且只能更多依靠市场机制，在质量监管等方面则要发挥好政府作用。另外，从国际趋势上看，政府和市场要加强有效协作，而不是简单的非此即彼，政府采购、PPP、产学研合作等空间很大。

在推进集采的过程中，无论是医保部门、还是其他的政府机构，都应当尊重市场行为、尊重市场规律。要明确区分采购行为和保障政策。无论是政府集采还是医疗服务机构联合采购，都要遵从市场规则，公平、公正、透明，以市场换价格，保障质量，提升可及性。在保障层面，则是要明确、完善分担机制，确保公众用得起药。一定不能把采购行为和保障政策混为一谈。

吴明认为，下一步可从以下几个方面完善集采政策和管理。

一是根据临床需求进一步完善集采规则，要以质量为核心、以临床价值为导向，同时，中选价格不仅覆盖生产成本，更要关注是否覆盖了合理的流通成本和耗材的伴随服务成本，同时，要建立起临床耗材信息化管理系统以及产品和服务的质量评价系统；

二是改善要素市场需求侧和供给侧的适配性，减少供货不及时甚至缺货对临床诊疗工作的影响，保证临床所需；

三是要妥善处理好高临床价值但价格较高的医药产品纳入医保的问题，既要避免价格过高加重患者负担并影响可及性，以及影响医保基金的可持续性，又要考虑价格压得过低，企业得不到合理回报不进入医保，患者得不到有效诊治；

四是要平衡药品耗材集采、医保谈判以及支付方式改革与医药创新激励的关系，营造一个有利于企业创新的环境。

吴明指出，集采让要素市场的供需模式发生了深刻转变。过去，由第三方管理医院的耗材库存，包括点货、备货、及时补货等，相当于保姆式服务。而集采以后，集采后三方协议、价格大幅降低，流通环节大幅压缩，很多代理商退出，既往主动为医院提供的物资管理服务显著减少，配送企业没有经验和能力，只送货不提供服务，就出现了供需双方不适配问题：医院对整个流程不适应，内部需求没有及时传导到供货企业，短时期内出现了管理空白。目前配送企业面临收入大幅度减少、但成本大幅度增加的双重压力，严重影响到积极性，长此以往，可能会带来更加严重的供需不适配问题。有必要尽快界定各方责任，同时建立相应的激励和监督机制，减少流动环节的“堵点”。

国药集团中国医疗器械有限公司副总经理张威也强调，为更好服务集采，发挥大型流通与配送企业的规模性和高效性是需要完善的一个重要方面，为此，应考虑三大问题。

一是集中带量产品流通和配送企业多仓协同的问题。全国性医疗器械流通和配送企业为实现集采产品落地，在各地高标准设立经营网络企业并开展医疗器械三方物流业务，但跨行政区域开展代储代运需要单独申报，监管方需要按照各自的审批权限进行审批，制约了集采产品在流通和配送环节的畅通流转。建立集中带量采购流通和配送企业多仓协同制度势在必行，需在全国试点探索大型企业内三方物流多仓协同机制。

二是对配送商的遴选。医药集中带量采购，价格是竞争出来的，产品是医保局选出来的，流通和配送工作是完成集采的一个重要环节。因此，未来对配送商应有完善的遴选机制，包括仓储面积、人员资质、覆盖面积、注册资金等都需要重点考虑，作为遴选重要指标，保证集采成果安全高效地配送到各级医疗机构。此外，对于边远地区还要完成伴随服务的保障问题。

三是付费问题。如今带量采购价格已经降下来了，毛利很低，中间还有配送环节。尤其是近来医疗机构资金压力很大，很多医院付款存在困难，造成中标企业回款难、回款慢的问题，进一步影响集采产品在流通和配送环节的效率医保局和相关部门应尽快做出相应调整。

娄洪指出，医疗卫生服务的质量具有不确定性特点，因此物有所值的价格难以完全通过市场机制去发现，还需要通过一定的管理措施来实现。宏观上，“三角定律”即健康目标、经济收入和完全公平的待遇这三者之间很难同时达到，现实中只能是保持一种多个变量的动态平衡，这也是一种不确定性。

娄洪认为，今后集采进一步完善的方向，应当是切实尊重市场运行基本逻辑、历史逻辑和实践逻辑，尊重经济规律，努力争取多元目标的平衡。

他建议，“唯低价论”应该摒弃。企业要遵守经济规律，“唯低价论”道理上讲不通，实践中也是有害的。另外，供应方面，尽管医保联合工信部等部委做好生产流通环节保障监测，但总有个别药品和个别企业出现供应紧张，有些是因为疫情管控之下供应链遇到梗阻，但也不能排除少数医院报量保守等其他原因。

北京大学国民经济研究中心主任苏剑认为，要实现医疗产业高质量发展，价值观塑造是非常重要的，要以提高质量为目标，放弃以量取胜的策略。要鼓励企业去开发新药，开发各种能够治病的技术，这些需要大量的投入。如何保证企业进行高投入后能够获得应有的回报，这个问题应当交给市场机制去解决。特别是对新药、新技术、新耗材，应当更注重运用市场机制，这样才能让企业有足够的动力去从事创新研发。此外，应进一步完善对医院和医生的评价机制，在评价体系中更加注重医生的专业能力，而不是片面要求医生发表多少学术论文。

商务部国际贸易经济合作研究院副院长张威从中国对待外资的产业发展政策和产业开放政策来进行分析：从集采的角度看，外资在中国的境遇呈现“一正一反”两个方面的特点。中国对投资是比较开放的态度，尤其是制造业包括器械的制造方面，一直采取开放的政策；而在高值医疗耗材、进口等医疗设备领域，现有政策从某种意义上来说，对外资品牌的产品销售有一定的影响。

张威认为，医疗产业需要在开放的环境中才能得到更好发展，但开放需要满足三方面要件。第一，开放要有利于中国医药产业国际竞争力提升；第二，要有利于满足人民群众对美好生活的需要；第三，既要保证民众生命健康安全，又不能影响中国国家安全。

张威建议，医疗高质量发展需要处理好四个方面的关系。

第一，进口和国产的关系。目前外资企业、特别是生产医疗器械的外企在高附加值领域相当有竞争力，如何通过鼓励外企提升本土化水平来增强中国医药产业国际竞争力，值得思考。

第二，量与价的关系。要充分发挥中国超大市场规模的优势，稳定外企在华投资的信心。

第三，质与价的关系。既要能够激发外企的技术外溢，又不能对中国企业的研发形成挤出。

第四，发展与安全的关系。既要深入参与国际合作，又要切实维护国家安全。

疏通“堵点”：让创新始终在路上

专家们认为，医疗产业高质量发展离不开一个有利于创新的环境。要推动创新，首先需要对医疗产业领域政府和市场的角色有更清晰的界定，真正使市场在资源配置中起决定性作用，同时政府和市场应加强协作；其次，应进一步扩大开放，充分发挥市场规模庞大等优势，提升吸收外资质量和水平，以此带动国内医疗产业更好开展创新；再次，集采中应考虑对创新性强的药品和耗材予以适当倾斜，使企业有利可图，便于对企业形成创新激励。

中国医学装备协会副秘书长杨建龙认为，医疗产业发展需要强化创新支撑，而创新的主要驱动就是商业价值。“中国制造2025”其中一个指标就是高端医疗器械制造能力水平，低价市场很难有高水平创新，也无法实现国家医药创新能力的突破。

杨建龙称，一些国产器械、耗材企业研发投入非常大，如果产品上市后很快进入集采，而集采又长期以“低价”作为医药和耗材的集采标准，企业回收成本和创造利润都会受到影响，长久来看，这对医药创新不利。“今后新技术、新耗材进不进医保？在什么时机、什么条件下进医保能够实现社会价值和经济价值的最大化？这些都是应当妥善考虑的。”

杨建龙直言，医疗器械是绝对的高科技，代表着一个国家最高的工业实力，是国家科技、综合实力的象征。如果都是大范围的、无差异的采购，非常不利于创新产品的发展。“我们更希望有灵活、精准的政策，作为新技术可以暂时不集采、不进医保，至少等足够成熟之后或者是有很好的卫生机制价值时再进医保，给予新技术一定的自由市场。”

北京大学公共卫生学院教授吴明指出，创新药品耗材具有高投入、长周期、高风险等特点，企业当然希望有高回报率。“不少人说集采价格很低，企业没有创新动力，但是否高回报率就有创新动力？并非如此。过去我国药品耗材价格很高、利润很高，但企业并没有积极性创新，因为只要给“回扣”就可以躺着赚钱，为什么要走风险极高的创新之路？”

所以吴明认为，要激励创新，中国首先就面临特有的通过改革为医药创新创造良好市场环境的任务。集采就通过极大的压缩了“回扣”存在的空间，纠正了市场失灵，营造了这样一个创新的环境。同时，集采腾出的空间里可以纳入创新的产品；集采产品薄利多销，企业若要获得更高的利润，只能创新。集采形成了有效的创新激励。

总而言之，医药集采常态化推进的过程中，一些堵点问题、细节问题浮现。如何在增强中国医药产业国际竞争力的同时，发挥外资企业先进医疗产品和技术的优势；在集采保障任务下如何有序进行流通与配送；如何摒弃“唯低价论”以进一步提升集采质量……这些都说明，在迈向“十四五”医药改革深水区的过程中，集采仍需进一步升级优化，改革和完善始终在路上。