山西省门诊特药范围扩大，报销比例提高

中国经济导报 中国发展网讯 记者郭建军报道 2021年12月3日，国家医保局、人社部印发新版医保药品目录，山西省从2022年1月1日起执行，67个国家新增谈判药品纳入山西医保报销。为进一步做好国家谈判药品落地，方便患者用药、提高报销待遇、减轻个人负担，省医保局印发《关于调整完善“双通道”药品范围和待遇标准的通知》（晋医保办发〔2022〕2号），对门诊特药政策进行了调整和完善，概括起来就是“扩大了范围，提高了待遇，方便了使用”。

一、增加特药品种

从2017年开始，山西省先后4次从国家谈判药品中纳入95个门诊特药，患者门诊使用，在医疗机构和药店两个渠道购药（即“双通道”）均可报销。2021年，省医保局等部门明确了医保药品纳入特药的基本条件：

主要在门诊使用；

适应症、用药周期和用药量明确；

适应症未纳入门诊慢特病或已纳入但年度限额与药品费用差距较大；

药品价格较高或年治疗费用较高；

适合医院和药店两个渠道供应；

属于协议期内国家谈判药品，或主要适应症与现有特药适应症基本相同。

对照这些纳入条件，省医保局根据国家“双通道”政策、药品说明书、相关医药学资料，并充分考虑社会各方关注，先提出特药初选目录。再召开临床和药学专家论证会，对初选目录提出调整和完善的意见，并进行基金影响测算评估。最后召开医保管理专家论证会，确定了新增调入和调出特药的名单。　　本次调整，将2021年国家新增谈判药品中的醋酸艾替班特注射液等36个药品，协议期内谈判药品中的艾曲泊帕乙醇胺片、马来酸阿伐曲泊帕片2个药品，医保乙类目录中的利鲁唑等8个药品，纳入山西省特药范围。本次新增的特药，主要包括罕见病、恶性肿瘤、传染病（丙肝、艾滋病等）、血小板减少症、皮肤病、阿尔兹海默症、类风湿关节炎等病种，患者门诊用药报销有了更多选择。　　原门诊特药中的司维拉姆、碳酸镧为肾透析用药，在全省统一门诊慢特病病种后，本次调出门诊特药，纳入门诊慢特病用药范围。调整后，山西省特药由95个增加到139个，国家谈判药品中的36个纳入门诊慢特病用药范围，其他国家谈判药品按普通乙类药品管理。

二、提高报销比例

按原特药政策，2017年首批确定的6个按70%报销，其他89个药品职工按60%、居民按50%报销，报销比例低于住院和门诊慢特病，也略低于周边省份。根据山西医保基金负担能力，统筹考虑住院和门诊慢特病的报销比例，这次对门诊特药报销比例作了适度提高。

1.山西省首批6个特药（曲妥珠单抗、氟维司群、伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼、舒尼替尼），职工和城乡居民基本医保仍执行原规定按70%报销（不执行乙类药品个人先行自付比例，下同）。

2.新版特药目录中有21个专门用于罕见病治疗的药品，包括肺动脉高压、多发性硬化、脊髓性肌萎缩症、法布雷病、肢端肥大症等，这些病需要长期用药且药费高、个人负担重，这次给予了适当倾斜，职工医保按70%报销、城乡居民医保按60%报销，报销比例比原来提高了10个百分点。

3.其他特药，职工按65%报销、城乡居民按55%报销，报销比例比原来提高了5个百分点。

经过2021年国家医保药品谈判，新药大幅降价、纳入报销，协议期内部分老药价格也有一定幅度下降，再加上本次报销比例的提高，山西省参保患者将得到极大实惠，个人负担将大大减轻。

三、改进用药服务

按原特药政策，参保人员住院期间用药，也必须由特药定点医院的责任医师处方，不太方便。另外，患者用药必须提前办理备案审核，这样如果住院期间首次用药，可能会有一定的空档期不能报销。

本次政策调整后，参保人员（包括未办理门诊使用特药备案手续的人员）住院期间使用特药，不再需要提前在经办机构办理备案手续，只要主管医师诊断符合适应症并开具处方，经特药责任医师审核后，即可使用相应的门诊特药。住院使用特药，药品费不计入住院费用，单独结算，但医院须在病历中完整记录，且只能开具在院期间用药的处方量。出院后需在门诊使用特药的，仍执行原有管理规定，须在特药定点医院诊断备案，由责任医师开具处方，在特药定点医院或零售药店购药。

本次调整的特药品种和报销比例，从2022年3月1日起执行。调出特药管理的司维拉姆、碳酸镧2个药品，已取得用药资格的患者，设置了两个月的过渡期，其特药待遇可延长到4月30日，这样可以确保新老办法无缝衔接。

下一步，医保部门将探索建立全省统一的医保处方流转平台，对门诊特药、门诊慢特病、门诊统筹等提供处方流转服务，组织药品流通企业提供“互联网+”药品销售服务，重点对国家谈判药品、国家和省带量采购药品等提供充足的供应保障，让群众在更大范围内分享医保改革红利，满足用药需求。